Kuba steht vor der Herausforderung einer besseren Gesundheitsversorgung in einem ungünstigen Szenario
Veränderungen und Herausforderungen der kubanischen Wirtschaft im Mittelpunkt der IV. Konferenz ´Die Nation und die Auswanderung ‚ Kuba ‚ Granma – Offizielles Organ der PCC
Kuba steht vor der Herausforderung einer besseren Gesundheitsversorgung in einem ungünstigen Szenario
Der Entwurf des kubanischen Gesetzes über die öffentliche Gesundheit steht im Einklang mit dem neuen gesundheitspolitischen und sektorübergreifenden Ansatz des One Health, eines Plans internationaler Organisationen mit den in diesem Papier erläuterten Merkmalen.
Luis Brizuela
Havanna, 16. November, 2023
Der Entwurf des Gesetzes über die öffentliche Gesundheit in Kuba sieht als eine der größten Herausforderungen die Bereitstellung von Qualitätsdienstleistungen in der Gesundheitsversorgung vor.
Die größten Herausforderungen sind die Bereitstellung qualitativ hochwertiger Dienstleistungen inmitten von Medikamenten- und Versorgungsengpässen, einer Verringerung der Zahl des Gesundheitspersonals und einer Überalterung der Bevölkerung.
Der vom Ministerrat gebilligte und Anfang November veröffentlichte Gesetzentwurf sieht Folgendes vor:
Den allgemeinen und kostenlosen Zugang zu den Gesundheitsdiensten in diesem karibischen Land mit 11 Millionen Einwohnern und einer sozialistisch orientierten Regierung.
Der Gesetzentwurf wird im Dezember der Nationalversammlung der Volksmacht, dem Einkammerparlament, vorgelegt.
Wenn er angenommen wird, wird das Gesetz nach 90 Tagen in Kraft treten und die derzeitige Gesetzgebung aus dem Jahre 1983 aufheben.
„In dem vorgeschlagenen Gesetz sticht der ethische und bioethische Ansatz hervor, der über den Buchstaben und den Geist des Gesetzes hinausgeht“, sagte Alberto Roque.
Roque, der sich auch für die Rechte von LGBTIQ-Menschen einsetzt, hob die Anerkennung der reproduktiven Rechte hervor, „insbesondere das Recht der Frauen, über ihren Körper zu entscheiden, in Bezug auf den freiwilligen Schwangerschaftsabbruch“.
In dieser Hinsicht schützt der Text die Rechte im Zusammenhang mit der sexuellen und reproduktiven Gesundheitsfürsorge, was den Erhalt von Informationen, Beratung und spezialisierter Pflege, die Förderung eines inklusiven Umfelds frei von Stigmatisierung, Diskriminierung und Gewalt sowie die Beachtung und den Respekt für die Lebensumstände des Einzelnen umfasst.
Bereits im Oktober 2022 hat das Gesundheitsministerium die Verordnung über die assistierte Reproduktion beim Menschen veröffentlicht, um die Ausübung dieses Rechts nach den Grundsätzen der Gleichheit und Nichtdiskriminierung, der Gleichberechtigung und der Willensautonomie zu gewährleisten.
Andere Rechte
Für Roque ist die Aufnahme eines „rechtlichen Rahmens für die Prävention und Bekämpfung von Gewalt sehr wichtig“, der im Einklang mit der seit 2019 geltenden Verfassung und dem im September 2022 per Referendum angenommenen Familiengesetzbuch steht.
Seiner Meinung nach zeichnet sich das Projekt durch die „Definition und Unterstützung von Entscheidungen am Lebensende aus, einschließlich der Begrenzung der therapeutischen Bemühungen und der Methoden zur Beendigung von Leiden und Qualen im Falle irreversibler Krankheiten“.
Solche Verfahren würden sich an Personen richten, die an chronisch degenerativen und irreversiblen Krankheiten leiden, deren Leiden unerträglich ist, die sich in einer qualvollen oder terminalen Lebensphase befinden oder die Verletzungen erlitten haben, die sie in diesen Zustand versetzen.
Die Anwendung gültiger Verfahren, die das Leben einer Person beenden, wird in einem speziellen Gesetz geregelt, „wenn das Gesundheitsministerium feststellt, dass die Voraussetzungen für die Durchführung dieser Maßnahmen im Land gegeben sind“, heißt es in der Norm.
Aufgrund ihrer sozialen, ethischen und religiösen Implikationen sind Euthanasie und das Recht auf einen würdigen Tod seit Beginn der Ausarbeitung des Textes im Jahr 2019 eines der umstrittensten Themen in dem Text, der von Fachleuten aus verschiedenen Wissensbereichen verfasst wurde.
Der Entwurf ist Teil des neuen gesundheits- und sektorübergreifenden One-Health-Ansatzes, eines Plans internationaler Organisationen, der darauf abzielt, Gefahren für die Gesundheit von Menschen, Tieren, Pflanzen und der Umwelt zu verhindern, vorherzusagen, zu erkennen und gemeinsam darauf zu reagieren.
Er erkennt auch die Autonomie der Betreffenden bei der Entscheidungsfindung während der Gesundheitsversorgung an und bestätigt die Einholung einer informierten Zustimmung vor der Anwendung einer medizinischen Behandlung.
Qualität garantieren
In dem von der Regierung am 1. Oktober verabschiedeten Gesetzentwurf wird betont, dass es Aufgabe des Staates ist, den Zugang, die kostenlose, sichere und qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung sowie Schutz- und Wiederherstellungsdienste in einem einzigen umfassenden System“ zu gewährleisten.
Kuba bildet jedes Jahr Tausende von Fachkräften in den Bereichen Medizin, Stomatologie, Krankenpflege und Gesundheitstechnologie aus, von denen viele im Rahmen verschiedener Kooperationsprogramme in anderen Ländern tätig sind und in Katastrophensituationen helfen.
In den 15 kubanischen Provinzen gibt es allgemeine, klinisch-chirurgische, gynäkologisch-geburtshilfliche, Mütter- und Kinderkrankenhäuser, Polikliniken, Rehabilitationszentren und Kliniken.
Darüber hinaus gibt es eine renommierte Biotechnologie-Industrie, die acht der 13 Impfstoffe des nationalen Immunisierungsprogramms sowie hochwertige Arzneimittel und Verbrauchsmaterialien herstellt.
Eine qualitativ hochwertige Versorgung „erfordert jedoch Medikamente und materielle Ressourcen. Andererseits muss das Gesundheitspersonal anständig bezahlt werden und braucht angemessene Lebensmittel und Arbeitsbedingungen“, erklärte Mayra, eine Anästhesistin in Havanna, die IPS bat, ihren Nachnamen nicht zu nennen.
Die Fachärztin beklagte, dass Ärzte „nach 24 Stunden Dienst keine Entlastung haben und weiterarbeiten müssen. Das Gleiche passiert mit Krankenschwestern und Technikern, die die Arbeit von zwei und drei machen, weil es an Personal mangelt. Das sind Probleme, die dringend gelöst werden müssen.
Im Gespräch mit IPS stimmte die pensionierte Lehrerin Ramona Blanco zu, dass die Gesundheitsversorgung zwar kostenlos ist, aber „oft muss man Antibiotika, Spritzen, Skalpelle, Handschuhe und sogar Nähte“ für Stiche auf der Straße (informeller Markt) kaufen.
Vor einigen Monaten „mussten meine beiden Söhne fast das gesamte Material für die Operation der Gallenblase ihres Vaters kaufen, weil es im Krankenhaus nichts gab“, so Blanco, der in der östlichen Stadt Las Tunas lebt.
Nach Ansicht der Gesundheitsbehörden ist das US-Embargo eine der Hauptursachen für den Mangel an Antibiotika, Blutdrucksenkern, Diuretika, Anxiolytika, Antipsychotika, Antihistaminika und Injektionsmitteln und anderen Produkten.
Sie betonen, dass die Sanktionen Washingtons den Zugang zu internationalen Krediten und Handelsgeschäften erschweren und den Transport von Rohstoffen, Ausrüstung und Arzneimitteln verteuern.
Eine befristete Genehmigung erlaubt es den Einreisenden, Arzneimittel in unbegrenzter Menge und zollfrei im Gepäck einzuführen, was einem Teil der Bevölkerung den Zugang zu diesen knappen Gütern erleichtert.
Viele dieser Produkte dienen jedoch auch der Schattenwirtschaft mit hohen Preisen in einem Land, in dem der Durchschnittslohn bei 16 Dollar und die Mindestrente bei etwa acht Dollar liegt, wenn man den informellen Marktpreis berücksichtigt.
Im vergangenen Jahr waren im öffentlichen Gesundheitswesen insgesamt 281.098 Personen beschäftigt, 31.308 (10 %) weniger als 2021, wie aus dem Statistischen Jahrbuch 2023 des staatlichen Nationalen Amts für Statistik und Information (Onei) hervorgeht.
Es ist bekannt, dass eine beträchtliche Anzahl von medizinischem, zahnmedizinischem, pflegerischem und technischem Personal auf der Suche nach besserer Bezahlung und geringeren Anforderungen in andere Länder oder in andere Tätigkeiten in der Privatwirtschaft abwandert.
„Abgesehen davon, dass es an Reagenzien für Tests, an Medikamenten oder an Brillengestellen und -gläsern fehlt, geht man in die Arztpraxis und muss stundenlang warten, weil es an Ärzten mangelt. Das ist sehr schlimm für uns alte Menschen, von denen es immer mehr gibt“, erklärte der pensionierte Buchhalter Reinaldo Valle, ein Einwohner der kubanischen Hauptstadt, gegenüber IPS.
Nach Angaben von Onei sind 22,3 Prozent der kubanischen Bevölkerung 60 Jahre und älter. Im Jahr 2025 wird jeder vierte Einwohner der Insel ein älterer Erwachsener sein.
Ein Jahrzehnt später wird diese Bevölkerungsgruppe ein Drittel der Gesamtbevölkerung ausmachen und den Druck auf die wirtschaftlich aktive Bevölkerung erhöhen.
Fachleute sind sich darüber im Klaren, dass neben der beschleunigten demografischen Alterung eine weitere große Herausforderung für das Gesundheitssystem in der zunehmenden Häufigkeit nicht übertragbarer Krankheiten besteht, für die die Verfügbarkeit von Medikamenten und eine Änderung der Ernährung und des Lebensstils von entscheidender Bedeutung sein werden, wenn verhindert werden soll, dass die Lebenserwartung von derzeit 77,7 Jahren sinkt.
Forderungen
Nach Ansicht von Roque könnte der Entwurf des Gesetzes über die öffentliche Gesundheit bereichert werden, wenn einige seiner Artikel „Bioethik und umfassende Sexualerziehung in die Lehrpläne und die Ausbildung des im Gesundheitswesen tätigen Fachpersonals“ aufnehmen würden.
Er schlug vor, den Begriff der Sexualität neu zu definieren „und die Rechtsgrundlagen für die Formulierung und Umsetzung von gesundheitspolitischen Maßnahmen einzubeziehen, die die besonderen Bedürfnisse von Menschen mit nicht-heteronormativen Sexualitäten und Geschlechtern abdecken und schützen“.
Seiner Ansicht nach sollte „eine einheitliche Politik für Menschen, die mit HIV leben“, geschaffen werden.
Er bezog sich dabei insbesondere auf die Betreuung von Menschen mit HIV und auf die Betreuung von Personen, denen die Freiheit entzogen wurde, in speziellen Einrichtungen, die vom Rest der Gefängnisbevölkerung isoliert sind, „was bei anderen chronischen übertragbaren Krankheiten, von denen einige sexuell übertragen werden, wie Hepatitis B und C, nicht der Fall ist, die nicht die gleiche Behandlung erhalten“, ein Ansatz, der „als diskriminierend angesehen werden kann“.
Nach Ansicht des Forschers mit einem Master-Abschluss in Bioethik sollte ein rechtlicher Rahmen für die Palliativversorgung auf allen Versorgungsebenen geschaffen werden, nicht nur am Lebensende.
„Ich glaube, dass die derzeitige Palliativversorgung nicht von hoher Qualität ist; in einigen Fällen wird sie nicht einmal angeboten, und es gibt auch keinen Ansatz dafür“, sagte er.
In diesem Zusammenhang sprach er sich dafür aus, „die rechtliche Möglichkeit zu schaffen, auch palliative Sedierungsprotokolle als ein Element zur Verbesserung der Lebensqualität und zur Bekämpfung der Qualen von Krankheiten einzusetzen, für die es keine Kriterien der Heilbarkeit gibt und die bei den Menschen Qualen und unnötiges Leiden verursachen“.
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Cuba ante el reto de mejores servicios sanitarios en un escenario adverso
El proyecto de Ley de Salud Pública en Cuba se adscribe al nuevo enfoque sanitario e intersectorial Una Salud, un plan de organizaciones internacionales con características explicadas en este trabajo.
Luis Brizuela 16 noviembre, 2023
La Habana, 16 nov.- Novedoso en cuanto a la inclusión de derechos, el proyecto de Ley de Salud Pública en Cuba tiene entre sus principales desafíos la prestación de servicios de calidad en medio de la escasez de medicamentos e insumos, disminución del personal sanitario y envejecimiento demográfico.
Aprobada por el Consejo de Ministros, la proyectada norma hecha pública a inicios de noviembre ratifica el acceso universal y gratuito a los servicios de salud en este país caribeño de 11 millones de habitantes y gobierno de orientación socialista.
El proyecto será sometido en diciembre a la consideración de la Asamblea Nacional del Poder Popular, el unicameral parlamento cubano. De aprobarse, entrará en vigor a los 90 días y derogará la actual legislación que data de 1983.
En la propuesta norma sobresale “el enfoque ético y bioético que transversaliza la letra y el espíritu de la ley”, valoró a IPS el médico Alberto Roque.
El también activista por los derechos de las personas Lgbtiq resaltó el reconocimiento de los derechos reproductivos, “en específico, el derecho de las mujeres a decidir sobre su cuerpo, en relación con la terminación voluntaria del embarazo”.
“En la propuesta norma sobresale el enfoque ético y bioético que transversaliza la letra y el espíritu de la ley”: Alberto Roque.
Al respecto, el texto ampara los derechos relacionados con los cuidados de la salud sexual y reproductiva, que incluye recibir información, orientación y atención especializada; promover ambientes inclusivos y libres de estigmas, discriminación y violencia, con atención y respeto a las condiciones de las personas.
Ya en octubre de 2022 el Ministerio de Salud Pública publicó el Reglamento de la reproducción asistida en seres humanos, a fin de establecer las garantías para el ejercicio de ese derecho bajo los principios de igualdad y no discriminación, equidad y autonomía de la voluntad.
Otros derechos
Para Roque la inclusión “de un marco jurídico para la prevención y enfrentamiento a la violencia, resulta muy importante”, en correspondencia con la Constitución, en vigor desde 2019, y el Código de las Familias aprobado en referendo en septiembre de 2022.
A su juicio, el proyecto sobresale por “definir y respaldar las decisiones al final de la vida, que incluye la limitación del esfuerzo terapéutico y los métodos para poner fin al sufrimiento y la agonía en el caso de enfermedades de curso irreversible”.
Tales procedimientos estarían dirigidos a personas con enfermedades crónicas degenerativas e irreversibles, con un sufrimiento intratable, que se encuentren en fase agónica o terminal de vida o que hayan sufrido lesiones que los coloquen en esta condición.
La aplicación de procederes válidos que finalicen con la vida de una persona será regulada en una ley específica, “cuando se determine por el Ministerio de Salud Pública que están creadas las condiciones para llevar a cabo estas acciones en el país”, aclara la norma.
Debido a sus implicaciones sociales, éticas y religiosas, la eutanasia y el derecho a una muerte digna ha sido uno de los temas más polémicos en el texto en cuya conformación intervinieron profesionales de distintas ramas del conocimiento, desde que inició su redacción en 2019.
El proyecto se adscribe al nuevo enfoque sanitario e intersectorial Una Salud, un plan de organizaciones internacionales destinado a prevenir, predecir, detectar y responder de manera conjunta a las amenazas a la salud de los seres humanos, los animales, las plantas y el medioambiente.
También reconoce la autonomía de las personas usuarias en la toma de decisiones durante la atención de salud, y valida la obtención del consentimiento informado previo a la aplicación de cualquier tratamiento médico.
Garantizar la calidad
El proyecto que aprobó el gobierno el 1 de octubre enfatiza que es responsabilidad del Estado garantizar el acceso, la gratuidad, la seguridad y la calidad de los servicios de atención, protección y recuperación de la salud, en «un sistema único integral».
Como fortaleza, Cuba forma anualmente miles de profesionales de la medicina, estomatología, enfermería y tecnologías de la salud, muchos de los cuales prestan servicios en otras naciones mediante distintos esquemas de cooperación y asisten ante situaciones de desastres.
Las 15 provincias cubanas cuentan con hospitales generales, clínico-quirúrgicos, ginecobstétricos, materno infantiles, policlínicas, centros de rehabilitación y consultorios.
A ello se suma una reconocida industria biotecnológica que aporta ocho de las 13 vacunas del programa nacional de inmunización, así como medicamentos e insumos de alto valor agregado.
Pero una atención de calidad “exige fármacos y recursos materiales. Por otro lado, el personal de salud debemos tener salarios decorosos, así como alimentación y condiciones de trabajo adecuadas”, explicó Mayra, una anestesióloga en La Habana que pidió a IPS reservar su apellido.
La especialista lamentó que médicos “después de 24 horas de guardia no tengan relevo y deban seguir trabajando. Pasa igual con enfermeras y técnicos que hacen el trabajo de dos y tres, porque falta personal. Son problemas que hay que resolver con urgencia”.
Al dialogar con IPS, la maestra jubilada Ramona Blanco convino en que la salud es gratuita, pero “muchas veces tienes que comprar en la calle (mercado informal) los antibióticos, jeringuillas, bisturí, guantes y hasta los puntos” para las suturas.
Meses atrás, “mis dos hijos tuvieron que comprar casi todo el material para operar a su padre de la vesícula, porque en el hospital no había nada”, aseguró Blanco, residente en la oriental ciudad de Las Tunas.
Las autoridades sanitarias refieren que el embargo estadounidense es una de las principales causas del déficit de antibióticos, antihipertensivos, diuréticos, ansiolíticos, antisicóticos, antihistamínicos e inyectables, entre otros productos.
Insisten en que las sanciones de Washington entorpecen el acceso a créditos internacionales y operaciones comerciales, además de encarecer fletes para el traslado de materias primas, equipamiento y fármacos.
Una autorización temporal permite a las personas que llegan al país importar en su equipaje medicamentos sin límite de cantidades y exenta del pago de los aranceles aduanales, algo que favorece a una parte de la población acceder a estos insumos deficitarios.
Muchos de esos productos, sin embargo, también nutren la economía sumergida con precios elevados, en un país cuyo salario medio equivale a 16 dólares y pensiones mínimas de unos ocho dólares, teniendo en cuenta la tasa del mercado informal.
Durante el año precedente el sector de la salud pública contabilizó un total de 281 098 trabajadores, 31 308 plazas (10 %) menos que en 2021, muestra el Anuario Estadístico 2023 de la estatal Oficina Nacional de Estadísticas e Información (Onei).
Se conoce que un considerable número del personal médico, de estomatología, de enfermería y técnicos emigran a otros países o hacia otras actividades del sector privado, en busca de una mejor remuneración y menos exigencias.
“Además de estar en falta reactivos para análisis, medicamentos, o armaduras y cristales para espejuelos, vas a consulta y debes esperar horas porque faltan médicos. Eso nos perjudica mucho a los viejos, que cada vez somos más”, dijo a IPS el contador ya jubilado Reinaldo Valle, residente en la capital cubana.
De acuerdo con la Onei, 22,3 % de la población cubana tiene 60 años y más. Para 2025 uno de cada cuatro residentes en la isla será un adulto mayor.
Una década después este grupo poblacional representará un tercio del total y aumentará las presiones sobre la población económicamente activa.
Especialistas reconocen que además del acelerado envejecimiento demográfico, otro gran desafío del sistema de salud es el aumento de la incidencia de las enfermedades no trasmisibles (ENT), para las cuales la disponibilidad de medicamentos y cambios en la alimentación y estilos de vida será esencial si se quiere evitar que disminuya la esperanza de vida, actualmente en 77,7 años.
Deudas
A juicio de Roque, el proyecto de Ley de Salud Pública pudiera enriquecerse si alguno de sus artículos incluyera “la bioética y la educación integral de la sexualidad en la malla curricular y formativa del personal profesional involucrado en la atención de salud”.
Propuso redefinir el concepto de sexualidad “e incluir las bases jurídicas para la formulación e implementación de políticas de salud que cubran y protejan las necesidades específicas de las personas con sexualidades y géneros no heteronormativos”.
En su opinión, se debe establecer “una sola política para las personas que viven con VIH”.
Se refirió en específico a la atención de personas privadas de libertad en instituciones específicas aisladas del resto de la población penal, “cuestión que no ocurre igual con otras enfermedades crónicas trasmisibles, algunas de transmisión sexual como la hepatitis B y C, que no reciben el mismo tratamiento”, un enfoque que “puede considerarse como discriminatorio”.
Para el investigador con una maestría en Bioética se debe crear un marco jurídico para los cuidados paliativos en todos los niveles de atención, no solamente al final de la vida.
“Creo que los cuidados paliativos que se brindan en la actualidad no son de calidad; en algunos casos ni siquiera se brindan ni se tiene un enfoque de lo que son”, puntualizó.
Al respecto, abogó por “dejar clara la posibilidad legal de utilizar incluso protocolos de sedación paliativa como elemento que puede mejorar la calidad de vida y el enfrentamiento de la agonía de enfermedades que no tienen criterio de recuperabilidad, las cuales generan agonía y sufrimiento innecesario en las personas”.
ED: EG